คำอนุญาตโฆษณายา

คำขออนุญาตโฆษณายา

เลขรับที่ .......................

วันที่ .............................

เวลา .............................

ผู้รับเรื่อง ......................

ผู้ตรวจเรื่อง ..................

วันที่ .............................

	เขียนวันที่ .............................................................
	วันที่ .....................................................................

ข้าพเจ้า ................................................................................................................................................
ที่ตั้ง/ที่อยู่เลขที่.................................ซอย/ตรอก.........................................ถนน.................................................
ตำบล/แขวง............................................................ อำเภอ/เขต .........................................................................
จังหวัด........................................................... โทรศัพท์/โทรสาร ......................................................................
โดยมี นาย/นาง/นางสาว ....................................................................................................................................
เป็น ผู้รับมอบอำนาจ ผู้ยื่น ขออนุญาตโฆษณายาต่อสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ดังนี้

ชื่อยา ..........................................................................................................................................................
เลขทะเบียนที่...............................................................................................................................................
ชื่อผู้ผลิต/นำสั่ง...........................................................................................................................................
ชื่อเจ้าของผลิตภัณฑ์.....................................................................................................................................
ชื่อผู้แทนจำหน่าย.........................................................................................................................................

ขอโฆษณาทาง

สิ่งพิมพ์ จำนวน................. หน้า/...............แผ่น

ประเภท	หนังสือ/หนังสือพิมพ์	นิตยสาร	แผ่นพับ/ใบปลิว	รูปลอก
	วารสารทางการแพทย์	อี่นๆ คือ .......................................................

แผ่นป้าย/โปสเตอร์ จำนวน ....................แผ่น

วิทยุกระจายเสียง เครื่องขยายเสียง ข้อความ ............... หน้าใช้เวลา ............ วินาที

วิทยุโทรทัศน์ วิดิทัศน์ ภาพยนตร์ ข้อความ.............. หน้าใช้เวลา..........วินาที

อื่นๆ ....................................................................................ข้อความ..................หน้า

3.	โฆษณาต่อ	ประชาชนทั่วไป
		ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม/ผู้ประกอบโรคศิลปะ/ผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์
		อื่นๆ ...........................................................................................................

4.	เอกสารประกอบการขออนุญาตมีดังนี้
	4.1	หนังสือมอบอำนาจ สำเนาบัตรประจำตัวผู้มอบอำนาจ+ผู้รับมอบอำนาจ
	4.2	ข้อความโฆษณา พร้อมสำเนาคู่ฉบับ รวม...................................หน้า/ชุด มี ภาพร่าง+ข้อความ บทโฆษณา ภาพร่าง+คำบรรยายภาพ/เสียง
	4.3	สำเนาใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา................................................ฉบับ
	4.4	สำเนาฉลากและเอกสารกำกับยาที่ได้ตรวจสอบว่าตรงตามที่ได้รับอนุญาตแล้ว
	4.5	เอกสารอ้างอิง (ถ้ามี) เอกสารวิชาการ.......................เรื่อง.............หน้า สำเนาคำขออนุญาตโฆษณาที่เคยได้รับอนุญาต
	4.6	อื่นๆ คือ ...................................................................................................
	ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ และเมื่อได้รับอนุญาตแล้ว ข้าฯ จะดำเนินการให้ตรงตามข้อความและเงื่อนไขที่ผู้อนุญาตกำหนด

	ลงชื่อ...............................................ผู้ยื่นขออนุญาต
	(.............................................)